Inschrijfformulier Het Cultuurstelsel - 21 februari 2010

Het Cultuurstelsel

 Cultureel Programma Stichting Kumpulan Bronbeek 2009-2010

Inschrijfformulier met éénmalige machtiging

Naam                              - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Voorletters                      - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  Dhr./ Mw.
Adres                              - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Postcode + woonplaats   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Telefoonnummer             - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mobiel telefoonnummer   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
E-mail adres                    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Datum                   Aantal Personen     Bedrag             Totaalbedrag
21 februari 2010              ....                x  22,50 euro   = .......   euro

Voor informatie en/of vragen kunt u contact opnemen met de boekingsadministratie, bereikbaar op maandag, dinsdag en donderdag via telnr. 026 – 3763 578 of laat een bericht achter op het antwoordapparaat.

Eenmalige machtiging
Ondergetekende verleent hierbij een éénmalige machtiging aan de stichting Kumpulan Bronbeek om het verschuldigde totaalbedrag voor het bovengenoemde arrangement van zijn/haar rekening te laten schrijven. Bij onvoldoende deelname behoudt de stichting Kumpulan Bronbeek zich het recht om het evenement te annuleren

Uw bank-/giro rekening:     - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Ten name van:                 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Uw handtekening:              - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Dit formulier volledig ingevuld en ondertekend retour zenden naar:

Stichting Kumpulan Bronbeek
T.a.v.  N. Bosman
Antwoordnummer 1781
6800 VR Arnhem

Per fax: 026- 3763590